衡阳市职工基本医疗保险门诊共济实施细则

为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保人员普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(中发〔2020〕5号)《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)等规定，结合衡阳实际，制定本实施细则。

第一章 总则

第一条坚持保障基本，切实减轻职工医保参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗费用的经济负担。坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，坚持定点就医，尊重参保人的就医选择权，促进基层首诊和逐级转诊管理机制的形成。

第二条职工医保普通门诊共济(以下简称门诊统筹)实行市级统筹，全市统一政策、统一筹资、统一待遇标准、统一经办流程、统一信息系统、统一管理结算，实行市域范围内一站式直接结算。

第三条 凡在我市参加职工医保的单位和参保人(在职和退休人员)无需另外缴费，均可按规定享受门诊统筹待遇。

第四条 每年1月1日至12月31日为门诊统筹保障年度。

第五条衡阳市医疗保障局负责制定和组织实施全市门诊统筹相关政策，对门诊统筹政策效果开展评估，指导各县市区医保局对辖区内定点医疗机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门诊统筹经办管理服务工作，协助医保行政部门对定点医疗机构开展监督检查。

衡阳市财政局配合市医保局及时结算定点医药机构费用，保障门诊统筹必须的工作经费。

衡阳市卫生健康委负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，规范医疗机构长期处方管理，加强医疗机构的监管考核，为参保人提供优质医疗服务。

衡阳市市场监管局负责对医药生产、批发企业的监督，加强药品生产和流通环节监管，严厉打击倒卖药品违法行为。

第二章 门诊统筹基金筹集

第六条门诊统筹所需资金从职工医保统筹基金中总控列支，2023年筹资总额按2022年12月底全市参保职工(含在职和退休)每人500元标准筹资，其筹资总额作为年度门诊统筹支出的年内总控指标。以后年度筹资标准根据经济发展水平和门诊统筹待遇政策变化，由市医保局牵头商市财政局共同提出意见，报市政府审批同意后进行调整。

第三章 门诊统筹待遇

第七条 门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

第八条 本市职工医保在职和退休所有参保人员均享受门诊共济待遇。职工医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。统筹基金年度最高支付限额不予结转，不计入职工医保年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内门诊医疗费用的统筹基金支付标准如下：

(一)一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付;

(二)二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付;

(三)三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付;

第九条符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。通过持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到符合条件的定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。2023年暂不开通定点零售药店门诊共济业务，待条件成熟时再定。

第十条门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。下列医疗费用门诊统筹基金不予支付。

(一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

(二)参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用。

(三)参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用。

(四)参保人员在统筹区内非医保医师开具的医疗费用。

(五)参保人员在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

(六)长期异地居住人员在备案居住地非定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

(七)未遵守实名就医和购药管理规定的医疗费用。

(八)未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用。

(九)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用。

(十)伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用。

(十一)其他违反医疗保障规定的费用。

第十一条急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内，按照住院政策支付;其他急诊费用按门诊统筹政策支付。

第十二条参保人员在非定点医药机构或未在市域内定点医疗机构直接结算的门诊就医购药费用，由个人自付或职工医保个人账户支付。对门诊共济与特慢病门诊待遇和“双通道”管理的药品待遇不能重复享受。

第四章 职工医保个人账户

第十三条 从2023年1月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;参保人员个人账户按以下方式计入：

(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%。

(二)正常参保单位退休人员和统账结合灵活就业退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。在职职工参保人员在完成办理职工医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员均计入方式。

(三)以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

(四)破产改制和企业解散后一次性预留医保费用的退休退养人员均不计入个人账户。

第十四条 个人账户可用于支付下列费用：

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

(二)参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用;

(三)参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用;

(四)参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用;

(五)其他符合国、省规定的费用。

第十五条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十六条 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

第五章 管理和结算

第十七条全市医疗机构开通普通门诊医保结算服务，实行定点协议管理。市医保局负责统一完善全市普通门诊统筹协议，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、监管机制落实到协议文本中，通过协议加强医疗服务监管。

第十八条门诊统筹服务协议由有意愿提供门诊统筹服务并接受协议管理的医疗机构(含三级、二级、一级及以下所有医疗机构)主动在互联网上向市医保事务中心申请，市医保事务中心依据协议管理办法进行审核评估，对申请的医疗机构是否具备服务资格审定后，统一与符合条件的医疗机构网上签订服务协议，协议签订后向市医保局备案，并将全市门诊统筹协议管理的定点医疗机构名单在市医保局门户网站及相关媒体向社会公布。定点医疗机构门诊统筹服务资格实行动态管理，新增定点医疗机构在签订服务协议的下个月开始提供门诊统筹服务，已经定点的医疗机构发生中止、取消门诊统筹服务等情形的，市医保事务中心应及时向社会公开。

第十九条为了实现门诊统筹基金安全平稳运行，切实引导定点医疗机构降低门诊就诊成本，衡阳市普通门诊统筹实行“总额控制、按月结算、结余结转、超支挂账、年度清算”的医保付费机制。在年初预算编制时，先按门诊统筹筹资总额10%预留风险调剂金，再按全市异地就医备案人数占总参保人数的比例预留异地门诊结算资金，剩余的总额作为市域内年度总控指标，按12个月平均分配月度总控指标，每月汇总全市定点医疗机构业务结算的门诊统筹基金(简称记账总额)，对记账总额与月度总控指标比较，当月度总控制指标大于或等于当月记账总额时，市医保事务中心按实支付各定点医疗机构门诊结算费用，对当月结余的总控指标，结转到年底清算;当月度总控指标小于当月记账总额时，按总额指标占记账总额的百分比，由市医保事务中心打折支付各定点医疗机构门诊统筹费用，当月未足额支付定点医疗机构的超支费用，预以先行挂账，待年度结算时与结余结转指标对冲进行年度总额清算，清算后对超出市域内年度总控指标的费用，由风险调剂金与市异地门诊统筹结算后的剩余指标给予弥补，弥补之后的超出费用由定点医疗机构全额承担。年内总控指标有结余的，对结余部分的60%按各定点医疗机构年度内记账总额的占比奖励拨付给各定点医疗机构，对剩余的40%留作下一年度门诊统筹风险调剂金。

第二十条参保人员在市域内定点医疗机构凭医保电子凭证(居民身份证或社会保障卡)就医购药不受限制，执行职工门诊统筹待遇政策，发生的门诊费用在定点医疗机构实行直接结算。参保人员只需支付个人应付费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与市医保事务中心按协议规定支付。

第二十一条办理“异地安置退休人员”和办理“异地长期居住人员、常驻异地工作人员等办理长期异地居住的”，在异地长期就医备案期间，参保人员在衡阳市域内定点医疗机构停止享受门诊统筹待遇，只能在异地安置地或长期异地居住地定点医疗机构凭医保电子凭证(居民身份证或社会保障卡)就医购药，遵守就医地定点医院就医购药流程和服务规范，发生的门诊统筹费用原则实行联网直接结算，同样执行衡阳市门诊统筹待遇政策，参保人员只需支付个人应付费用，属于门诊统筹基金支付的费用，就医地经办机构与定点医疗机构按协议支付，之后通过全国、全省异地就医结算平台进行门诊统筹基金费用清算，对特殊原因无法完成异地就医购药直接结算的，可以根据参保情况，分别回参保的县市区或市本级医保经办机构后台报账。

第六章 稽核与监督

第二十二条建立和完善医保智能场景监控系统，定点医疗机构应按国、省政策和定点服务协议严格执行医保药品、医用耗材和诊疗服务项目等三个目录，坚持“因病施治，合理诊疗，合理收费，合理检查，合理用药”的原则，不得串换药品，不得出现使用与基本治疗无关药物或不规范使用辅助用药等大处方行为，不得串通参保人员伪造病历和检查资料等违规骗取医保基金。县市区医保经办机构要对辖区内门诊定点医疗机构开展经常性的稽查稽核。

各级医保监管机构在接到举报投诉后，及时查处门诊统筹中各类违规问题，一旦查实定点医疗机构存在违规违法行为的，及时通知市医保事务中心依法依规按协议拒付门诊统筹结算费用，对已支付的违规违法费用由市医保事务中心向定点医疗机构追回，医保基金监管机构对其违规行为按照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理处罚。

第二十三条 参保人员有严重违规行为的，应暂停其门诊统筹费用结算。由参保地医保经办机构根据有关规定处理。

第二十四条市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平，并严格按照门诊统筹基金收支预算管理，做好收支信息统计。充分运用大数据筛查，深入分析可疑数据，与省医保事务中心及各县市区医保经办机构形成联动稽核监督工作机制，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对门诊统筹全流程动态管理，确保门诊基金稳定运行。

第七章 附则

第二十五条衡阳市医疗保障局根据国、省医保局部署，按基本医保基金支付能力、医疗技术发展等情况，对门诊统筹相关政策待遇标准、结算标准、支付方式等适时进行调整，同步完善全市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策，逐步提高医保基金使用效率。

第二十六条 本细则由衡阳市医疗保障局负责解释。

第二十七条 本细则从2022年12月底实施，有效期三年，2023年度职工医保门诊统筹按本细则进行年终清算。国、省另有新规定的，按其执行。